• Fach­an­walt für Sozi­al­recht

    Mann­heim

Kran­ken- und Pfle­ge­ver­si­che­rung — Leis­tun­gen zur Gesund­heits­for­sor­ge, Reha­bi­li­ta­ti­on und bei Pfle­ge­be­dürf­tig­keit

Die Pfle­ge­ver­si­che­rung

Die Pfle­ge­ver­si­che­rung (gesetz­lich und pri­vat) gibt rund 80 Mil­lio­nen Bun­des­bür­gern einen Ver­si­che­rungs­schutz für den Fall einer län­ger­fris­ti­gen und aus­ge­präg­ten Pfle­ge­be­dürf­tig­keit. Leis­tungs­be­rech­tigt sind Per­so­nen, die wegen Krank­heit oder Behin­de­rung dau­er­haft in erheb­li­chem Maß auf Hil­fe bei den Ver­rich­tun­gen des täg­li­chen Lebens ange­wie­sen sind.

Die Leis­tun­gen der Pfle­ge­ver­si­che­rung umfas­sen u.a.:

  • Ambu­lan­te Pfle­ge
    (Pfle­ge­geld für selbst­be­schaff­te Pfle­ge­hil­fe und Pfle­ge­sach­leis­tun­gen, u.a. für pro­fes­sio­nel­le Pfle­ge­kräf­te, bei häus­li­cher Pfle­ge)
  • Sta­tio­nä­re Pfle­ge
    (Über­nah­me der Kos­ten für sta­tio­nä­re Pfle­ge)
  • Tages- oder Nacht­pfle­ge
    (Über­nah­me der Kos­ten teil­sta­tio­nä­rer Pfle­ge)
  • und eine Rei­he zusätz­li­cher Leis­tun­gen bei beson­de­rem Bedarf

Die Leis­tun­gen der Pfle­ge­ver­si­che­rung sind jedoch begrenzt. Die Pau­schal­be­trä­ge über­stei­gen­der Bedarf ist aus eige­nen Mit­teln zu finan­zie­ren.

Über das Vor­lie­gen der Pfle­ge­be­dürf­tig­keit und beson­ders über den bean­trag­ten Pfle­ge­grad besteht häu­fig Unei­nig­keit mit den zustän­di­gen Pfle­ge­kas­sen. Das kann Sie teu­er zu ste­hen kom­men. Greift die Pfle­ge­ver­si­che­rung nicht, ist die Sozi­al­ver­si­che­rung zur Leis­tung ver­pflich­tet. Gera­de bei die­sen Fra­gen kann Ihnen der Rat eines auf Sozi­al­recht spe­zia­li­sier­ten Anwalts wei­ter hel­fen.

Die Pfle­ge­ver­si­che­rung

Die Pfle­ge­ver­si­che­rung (gesetz­lich und pri­vat) gibt rund 80 Mil­lio­nen Bun­des­bür­gern einen Ver­si­che­rungs­schutz für den Fall einer län­ger­fris­ti­gen und aus­ge­präg­ten Pfle­ge­be­dürf­tig­keit. Leis­tungs­be­rech­tigt sind Per­so­nen, die wegen Krank­heit oder Behin­de­rung dau­er­haft in erheb­li­chem Maß auf Hil­fe bei den Ver­rich­tun­gen des täg­li­chen Lebens ange­wie­sen sind.

Die Leis­tun­gen der Pfle­ge­ver­si­che­rung umfas­sen u.a.:

  • Ambu­lan­te Pfle­ge
    (Pfle­ge­geld für selbst­be­schaff­te Pfle­ge­hil­fe und Pfle­ge­sach­leis­tun­gen, u.a. für pro­fes­sio­nel­le Pfle­ge­kräf­te, bei häus­li­cher Pfle­ge)
  • Sta­tio­nä­re Pfle­ge
    (Über­nah­me der Kos­ten für sta­tio­nä­re Pfle­ge)
  • Tages- oder Nacht­pfle­ge
    (Über­nah­me der Kos­ten teil­sta­tio­nä­rer Pfle­ge)
  • und eine Rei­he zusätz­li­cher Leis­tun­gen bei beson­de­rem Bedarf

Die Leis­tun­gen der Pfle­ge­ver­si­che­rung sind jedoch begrenzt. Die Pau­schal­be­trä­ge über­stei­gen­der Bedarf ist aus eige­nen Mit­teln zu finan­zie­ren.

Über das Vor­lie­gen der Pfle­ge­be­dürf­tig­keit und beson­ders über den bean­trag­ten Pfle­ge­grad besteht häu­fig Unei­nig­keit mit den zustän­di­gen Pfle­ge­kas­sen. Das kann Sie teu­er zu ste­hen kom­men. Greift die Pfle­ge­ver­si­che­rung nicht, ist die Sozi­al­ver­si­che­rung zur Leis­tung ver­pflich­tet. Gera­de bei die­sen Fra­gen kann Ihnen der Rat eines auf Sozi­al­recht spe­zia­li­sier­ten Anwalts wei­ter hel­fen.

Die gesetz­li­che Kran­ken­ver­si­che­rung

Die Leis­tun­gen der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung zie­len ins­be­son­de­re auf die Ver­hü­tung und Hei­lung von Krank­hei­ten samt The­ra­pie im Kran­ken­haus. Eben­so im Focus sind Schwan­ger­schaft und Mut­ter­schaft wie die Her­stel­lung der Zeu­gungs- und Emp­fäng­nis­fä­hig­keit sowie die Künst­li­che Befruch­tung. Neben einer Rei­he wei­te­rer fach­ärzt­li­cher und sons­ti­ger Leis­tun­gen deckt die gesetz­li­che Kran­ken­ver­si­che­rung auch die Kos­ten für Arznei‑, Verband‑, Heil- und Hilfs­mit­tel. In Betracht kom­men zudem Kran­ken­geld und Fahrt­kos­ten.

Ver­si­che­rungs­pflich­tig in der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung sind Arbei­ter, Ange­stell­te und zu Ihrer Berufs­aus­bil­dung Beschäf­tig­te, die gegen Arbeits­ent­gelt tätig sind. Es gibt eine Rei­he Aus­nah­me­tat­be­stän­de von die­ser Regel. Dazu zäh­len u. a. haupt­be­ruf­lich selb­stän­dig Erwerbs­tä­ti­ge und von der Kran­ken­ver­si­che­rung Befrei­te. Seit dem Jahr 2009 muss jede im Inland leben­de Per­son eine Krank­heits­kos­ten­ver­si­che­rung abschlie­ßen. Kon­se­quenz: Wer nicht Mit­glied der gesetz­li­chen Ren­ten­ver­si­che­rung ist, hat sich  einer pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung anzu­schlie­ßen.

Die Leis­tun­gen der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung sind beschränkt. Grund­sätz­lich gilt:  Nicht alles, was medi­zi­nisch not­wen­dig ist, unter­liegt der Leis­tungs­pflicht der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung. Das bedeu­tet: Die Leis­tun­gen müs­sen aus­rei­chend, zweck­mä­ßig, aber auch wirt­schaft­lich sein. So kommt in Betracht, dass die Ver­si­che­rung die hohen Kos­ten eines zweck­mä­ßi­gen wie auch für den Ver­si­cher­ten alter­na­tiv­los not­wen­di­gen Krebs­mit­tels nicht trägt, weil sie das Gebot der Wirt­schaft­lich­keit als nicht erfüllt ansieht. Hier ent­ste­hen nicht sel­ten Streit­fäl­le.

Eine wei­te­re Ein­schrän­kung stellt die Selbst­be­tei­li­gung der Bei­trags­zah­ler dar. Bei der Ver­sor­gung mit Arznei‑, Ver­band- und Heil­mit­teln beträgt die Zuzah­lung grund­sätz­lich zehn Pro­zent der Kos­ten. Min­des­tens wer­den fünf Euro, höchs­tens jedoch zehn Euro fäl­lig. Bei der Ver­sor­gung mit Zahn­ersatz hat der gesetz­lich Kran­ken­ver­si­cher­te einen Eigen­an­teil in Höhe von 35 % bis 50 % der Kos­ten selbst zu tra­gen. U. a. ist der Ver­si­cher­te auch an den Kos­ten eines Kran­ken­haus­auf­ent­halts mit 10 % der Kos­ten pro Tag betei­ligt. Von die­sen Fäl­len der Ver­pflich­tung zur Zuzah­lung durch den Ver­si­cher­ten gibt es Aus­nah­men. Auch sie lösen manch­mal Streit aus.

Sie sehen: Die gesetz­li­che Kran­ken­ver­si­che­rung ist durch­aus leis­tungs­stark, aber kei­ne Voll­kas­ko­ver­si­che­rung, geschwei­ge denn ein Selbst-bedie­nungs­la­den. Die Bewil­li­gung der Leis­tun­gen der Kran­ken­kas­sen neh­men Men­schen vor. Trotz her­vor­ra­gen­der Schu­lung, instruk­ti­ver Richt­li­ni­en und einer Fül­le von Recht­spre­chung für ihre Ent­schei­dun­gen, kön­nen sich auch die Ver­ant­wort­li­chen von Kran­ken­kas­sen in ihrem Ermes­sen irren. Für Sie als Mit­glied kann das ein teu­rer Spaß wer­den. Auch der erlaub­te Wech­sel zu einer ande­ren Kas­se wird oft strit­tig sein.

Für Unter­neh­mer ist häu­fig die Befrei­ung von der Ver­si­che­rungs­pflicht von Kurz­zeit­mit­ar­bei­tern oder frei­en Mit­ar­bei­tern zu klä­ren. Andern­falls droht ihnen Unge­mach.

Auch bei Ent­schei­dun­gen der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung lohnt sich also ein kri­ti­scher Blick. Wir hel­fen Ihnen ger­ne wei­ter.

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René Haas

Rechts­an­walt in Mann­heim
Fach­an­walt für Familien­recht
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Zer­ti­fi­zier­ter Media­tor

Über mich

Ich bin aus Über­zeu­gung Rechts­an­walt, Inha­ber der Kanz­lei Anwalt- Kanz­lei-Haas in Mann­heim und seit mehr als 15 Jah­ren spe­zia­li­siert auf das Familien­recht und in die­sem Bereich tätig.

Für mich hat das Wohl mei­ner Man­dan­ten stets Prio­ri­tät!

  • Rechts­an­walts­tä­tig­keit: Fami­li­en- und Sozi­al­recht
  • Berufs­er­fah­rung / Aus­bil­dun­gen / Qua­li­fi­ka­tio­nen:
    • Stu­di­um der Rechts­wis­sen­schaf­ten an der Ruprecht-Karls-Uni­ver­si­tät Hei­del­berg
    • Refe­ren­da­ri­at am Land­ge­richt Mann­heim mit Sta­tio­nen bei der Staats­an­walt­schaft Mann­heim, beim Amts­ge­richt Wein­heim und Mann­hei­mer Anwalts­kanz­lei­en
    • Zuge­las­sen als Rechts­an­walt seit 2006
    • Tätig als frei­er Mit­ar­bei­ter in Mann­hei­mer Anwalts­kanz­lei­en, dann Über­nah­me der Rechts­an­walts­kanz­lei Dr. iur. Elke Wormer im Jah­re 2008
    • Fach­an­walt für Familien­recht seit 2011
    • Fach­an­walt für Sozi­al­recht seit 2017
    • Aus­bil­dung zum Media­tor (Hei­del­ber­ger Insti­tut für Media­ti­on / Uni­ver­si­tät Hei­del­berg), zer­ti­fi­zier­ter Media­tor seit 2020
    • Seit 2005 Dozent bei der Hand­werks­kam­mer Mann­heim Rhein-Neckar-Oden­wald (Fort- und Wei­ter­bil­dung, Meis­ter­kur­se, Fach­wir­t/-in des Hand­werks)
    • Urhe­ber des Modells „Inte­grier­tes Familien­recht“

Neben mei­ner anwalt­li­chen Tätig­keit bin ich enger Netz­werk­part­ner des HIM | Bera­tung und Media­ti­on.

  • Media­ti­on: Durch­füh­rung von Media­tio­nen für Pri­vat­per­so­nen und in der Fami­lie, sowie für Unter­neh­men und Orga­ni­sa­tio­nen.
  • Schwer­punkt: Tren­nung-Schei­dung, Erb­schaft, Familien­angelegen­heiten